在20世纪的大部分时间，战场救护奉行着“越快、越多地输液越好”的准则。对于休克的伤员，前线医疗人员被教导立即建立静脉通道，快速、大量地输入晶体液（如生理盐水）或胶体液，以迅速提升血压。但在越南战争、海湾战争等冲突中，均以们发现，许多大出血伤员在接受了大量液体复苏后，在到达外科医生手中之前情况反而恶化了：他们死得更快，或者在手术中出血更汹涌。
战场这个极端实验室提供了残酷但宝贵的数据。研究者们开始意识到，传统大量输液的救护方法很容易对重度失血带血压休克伤员造成致命伤害。
首先，快速、大量输液会升高血压这毋庸置疑，但是升高血压的同时，这个压力足以冲走伤口处刚刚形成、脆弱的血栓，导致再出血。大量没有凝血功能的晶体液稀释了血液中的凝血因子，加剧了凝血功能障碍，导致伤员死于无法控制的“渗血”。
其次，短时大量输液（以生理盐水为例）会导致酸中毒，大量的输液稀释了体液中固有缓冲对，缓冲能力绝对下降，同时由于输液，血液中的氯离子远超生理水平，为了维持电中性，肾脏会相应排出碳酸氢根离子，或者碳酸氢根离子为了缓冲其他酸性物质而被动消耗，两者共同作用破坏了正常的缓冲对比例[1];再者，缺血性休克本就会导致有效循环血量不足，导致身体组织和器官缺氧，发生无氧酵解产生大量乳酸在体内堆积，红细胞携氧能力下降和大量输液导致的再次失血使得循环血量不足从而导致组织器官缺氧的情况再次恶化，同时导致乳酸堆积的情况更加严重，多种原因共同导致了酸中毒。
同时我们知道，输液时输入人体的液体大多数是冷藏保存，极少数室温保存，输入大量室温或冷藏的液体，会进一步降低伤员由于循环血量不足机体产热少而导致的低体温，加速伤员的死亡。
凝血障碍，酸中毒，低体温被称为“创伤死亡三角”，严重阻碍了对于低血压休克伤员的救治。
进入21世纪，伊拉克与阿富汗战争中出现大量因简易爆炸装置导致的复杂肢体创伤和失血性休克伤员，传统的复苏方案显得力不从心。在战地医院数据的驱动下，允许性低血压复苏作为“损伤控制型复苏”的核心组成部分被系统地提出、验证并写入美军《战术战伤救治指南》。
允许性低血压复苏的核心原则在于：在出血未被外科手术控制前，在控制出血量的前提下，有意识地限制液体输入量和速度，将伤员的收缩压维持在一个较低但能勉强回复组织器官灌注，同时允许允许末端脏器处于非最佳灌注状态的水平（能触及桡动脉搏动或在没有脑损伤时，通常为80-90mmHg）[2][3]，而非传统的“正常血压（120mmHg）”。以期在“维持基本器官灌注”和“避免加重出血”之间取得一个危险的、但至关重要的平衡。它催生“损伤控制性输血”策略，即早期、平衡地使用红细胞、血浆和血小板（1:1:1模拟全血），而非单纯依赖晶体液，这进一步改善了创伤患者的术前情况。
如今，允许性低血压复苏已成为全球各地创伤中心处理非控制性出血休性休克（如枪伤、刀刺伤、严重车祸）的标准方案。这项原则已经从医院急诊科，反向普及到了城市的院前急救系统（如救护车），指导急救人员在到达医院前进行最科学的初步处理。
但应该注意到的是，这项技术对医护人员的判断力要求极高。血压过低过久会导致不可逆的器官损伤；血压过高则会引发再出血。这项原则的实行，并不是在“治疗”，而是在为决定性手术“赢得时间”，在满足于其出色的预处理效果的同时，同步加强医护人员的专业水准和操作能力也是应有之义。同时，并不了解“允许性低血压复苏”这项原则背后原理与情况的普通公众来说，“看着一个休克伤员血压偏低而不去全力升高它”是反直觉的，需要长期的教育和培训才能接受，所以加强公众医疗知识普及，降低医患矛盾的可能性，缓解家属情绪应该时这套原则的必要“配套设施”。
我不愿意说战争促进了医学发展云云。战争本身就是一种极端的人类行为，是剥夺人的生命的反人类行为，其对医学发展的作用更类似于逼迫，提供一个让医学不得不做一道生死二选一的极端环境，选对了拯救无数生命，被视为战争推动医学进步，选错了那就继续接受死亡，等待下一个窗口出现。而医学对于战争的态度则是反抗，反抗和反抗。允许性低血压复苏原则，远不止一项领创技术。它是一个标志，象征着战争如何以其残酷的双手，强行撕开传统认知的帷幕，将医学推入一个必须进行哲学反思和实践创新的场域。它表明，最伟大的医学进步有时并非源于对生命的温柔呵护，而是源于对死亡最直接、最惨烈的反抗。在这个过程中，医学不仅发展了技术，更深刻地重新理解了自己使命的边界与内涵——即在极限环境下，如何以最小的代价，为生命争夺最大的未来。这正式“战争中的医学”这一主题最震撼人心、也最发人深省之处。
【参考文献】
[1]Peter D Constable,Iatrogenic hyperchloraemic acidosis due to large volume fluid administration,International Journal of Intensive Care,2005,12（3）:114-115
[2]丁威威，黎介寿，腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略，解放军医学杂志，2014，39（3）：180-181
[3]黄强，宋睿，郭常敏，刘承国，海淘，控制损伤复苏在急诊的应用，临床急诊杂志，2019，20（5）：413
作者简介：周剑铭，南京医科大学天元书院
本文为《医学与历史》课程作业选登
编辑、审核：夏媛媛
