党的二十届四中全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》，将“健全多层次医疗保障体系”作为民生保障核心部署，明确提出“推进基本医疗保险省级统筹”“筑牢医保基金安全防线”等关键任务。医疗保障是民生保障的核心支柱，直接关乎亿万群众切身利益，是实现人民对美好生活向往的重要支撑。“十五五”时期作为基本实现社会主义现代化的关键阶段，深化医保治理改革、破解发展不平衡不充分问题，既是践行全会“坚持人民至上”原则的具体行动，也是扎实推进共同富裕的战略举措。
深化医保治理改革是牵一发而动全身的系统性工程，必须立足全局、聚焦要害、分层施策。制度是治理的根基，其统一度与完善度直接决定医保保障的公平性与可持续性。针对当前医保领域仍存在的区域政策差异、制度衔接不畅、保障精准性不足等问题，首要之举便是筑牢制度根基，以统一高效的制度设计破解发展壁垒。具体可从以下路径推进：
健全统一高效的医保制度体系
制度统一是医保治理的基础前提，也是实现公平保障的核心要求。党的二十届四中全会明确提出要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，为全国医保制度建设指明了方向。当前，我国医保制度已实现全民覆盖，但区域差异、制度碎片化等问题仍影响保障公平性，亟需通过系统性制度设计破解难题。
一是稳步推进基本医保省级统筹提质扩面。按照“制度政策统一、基金调剂平衡、管理服务一体”的总体要求，规范全国筹资和待遇政策基准，稳妥推进不同区域保障水平合理过渡衔接。建立健全省级基金调剂机制，支持条件成熟地区率先实现统收统支，其他地区以事前调剂为主、事后补助为辅，平衡地区间参保结构差异带来的基金风险。统一全国医保经办服务流程和信息平台技术标准，推动高频事项跨区域通办，让参保群众异地就医享受与户籍地同等便捷服务，为建立全国统一的全民医保制度奠定基础。
二是完善多层次医疗保障体系协同机制。深化“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保障”的“1+3+N”保障体系建设，巩固基本医保主体地位，强化大病保险减负功能，健全医疗救助托底机制。拓宽筹资渠道，优化城乡居民医保个人缴费与政府补助动态调整机制，引导慈善力量、社会组织参与医疗救助，建立防范因病致贫返贫长效机制。支持商业保险机构开发与基本医保紧密衔接的普惠性健康保险产品，丰富专项保障产品供给，满足群众多样化、个性化保障需求。
三是健全筹资与待遇动态协同机制。坚持“权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩”原则，完善职工医保多缴多得、长缴多得激励机制，合理确定灵活就业人员参保缴费档次与待遇匹配标准。建立科学的待遇保障清单制度，明确全国统一的基金支付范围和标准，纠正部分地区过度保障与保障不足并存的问题。统筹门诊和住院保障，扩大普通门诊统筹覆盖范围，完善门诊慢性病、特殊疾病保障政策，逐步提高门诊医疗费用报销比例，切实减轻群众门诊就医负担。
优化医保资源配置与基金效能转化
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，如何将有限医保资源高效转化为可持续保障效能，是全国医保治理改革的核心命题。党的二十届四中全会强调要“提高公共服务可及性和均等化水平”，要求通过优化资源配置破解发展不平衡问题，让医保资源更多流向基层、惠及群众。当前，我国医保资源配置仍存在“重城市轻农村、重医院轻基层”现象，基金使用效率和抗风险能力有待提升。
一是深化医保支付方式系统性改革。以总额预算为统领、价值付费为导向，统筹推进住院与门诊支付方式改革，完善按疾病诊断相关分组、按病种分值付费等核心要素测算标准，确定全国统一医保支付基准。全面推开多元复合式支付方式改革，抓实结余留用、合理超支分担的激励约束机制，引导医疗机构规范服务行为、控制不合理费用增长。加强医保支付与医药价格、集中采购政策协同联动，将集采中选产品优先纳入支付范围，同步调整支付标准，推动医疗费用回归合理水平。
二是构建全方位医保基金精准监管体系。建立“日常监管+专项检查+飞行检查+智能监控”的全链条监管模式，运用大数据、人工智能等技术手段，实现基金使用全流程、全覆盖监控。健全医保、卫健、市场监管、公安等多部门协同监管机制，完善联合执法流程和标准，严厉查处虚构诊疗、套取基金、违规收费等违法行为。建立全国统一的医保信用评价体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒，完善欺诈骗保举报奖励制度，畅通社会监督渠道，构建“政府监管、机构自律、群众监督、科技赋能”的全民共治格局。
三是推动医保资源下沉与普惠共享。健全与常住人口规模、分布相匹配的医保资源配置机制，推动优质医保服务向基层下沉、向农村延伸、向边远地区覆盖。加强基层医疗机构医保定点管理，优化基层医保报销政策，适当提高基层就医报销比例，引导群众形成“小病不出乡、大病不出县”的就医格局。持续扩大异地就医直接结算覆盖范围，完善跨省异地就医备案便捷机制，推进门诊慢特病费用跨省直接结算常态化、全覆盖，解决流动人口就医跑腿垫资难题。健全县乡村三级医保经办服务网络，实现医保服务“就近办、便捷办”，提升基层服务可及性。
深化三医协同与治理现代化建设
医保治理改革不是孤立推进的，需要与医疗、医药领域改革协同发力，形成“三医联动”的改革合力。党的二十届四中全会提出要“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”，这是提升全国医保治理效能的关键路径。当前，我国医药产业创新能力持续提升，但医疗服务供给与群众需求仍有差距，医保对医药产业的引导和支撑作用有待进一步发挥。
一是推动医疗服务提质增效与均衡发展。以医保支付为杠杆，引导医疗机构优化服务结构，重点加强紧缺科室建设。完善医疗服务价格动态调整机制，定期开展价格评估，合理体现医务人员技术劳务价值，激发医疗机构改革积极性。强化城乡医疗资源分工协作，推动城市优质医疗资源与县乡医疗机构组建医联体，通过远程医疗、专家下沉、人才培养等方式提升基层诊疗水平。严格落实分级诊疗制度，健全基层首诊、双向转诊、急慢分治机制，避免医疗资源浪费，减轻基金支付压力。
二是支持医药产业高质量创新发展。优化全国医保药品目录动态调整机制，建立支持真创新、差异化创新的评价标准，将更多临床价值高、患者急需的药品纳入医保支付范围，提升创新医药产品可及性。常态化制度化推进药品、医用耗材集中带量采购，扩大集采品种范围，通过“以量换价”降低群众用药负担，为医药企业腾出研发创新空间。加强短缺药品监测预警和应急保障，建立全国统一的短缺药品供应保障机制，确保群众用药需求得到满足。
三是推进医保治理数字化与智能化转型。完善全国统一的医保信息平台，建成以全人群健康数据为核心的基础服务设施，实现医保数据跨地区、跨部门安全共享。深化“互联网+医保服务”，推行医保经办服务“线上办、掌上办”，简化业务办理流程，压缩办理时限。运用大数据分析技术优化基金预算编制、待遇调整和风险预警，建立关键影响因素预测模型，提升医保治理科学化、精准化水平。探索区块链等新技术在医保基金管理中的应用，构建基金筹集、支付、监管全流程可追溯体系，打破数据壁垒，提升基金透明化管理水平，通过数字赋能增强群众获得感。
医保治理改革关乎民生福祉与共同富裕，是践行以人民为中心发展思想的重要实践。推进其现代化需坚守不损害群众利益、不弱化基金可持续性、不打乱医疗服务秩序的底线，深入贯彻党的二十届四中全会精神，以制度创新、资源优化、协同治理、科技赋能为关键，持续完善多层次医疗保障体系，让改革成果公平惠及全体人民，为中国式现代化筑牢坚实民生保障底线。
指导单位：湖北省委宣传部理论处
稿源：荆楚网（湖北日报网）
作者：黄勇（华中农业大学经济管理学院，副教授，硕士生导师）；欧伟琪、高娟、秦宇（华中农业大学经济管理学院研究生）
责编：王舒娴
