“现在在家门口就能找县级专家看慢性病，还能通过手机收到用药提醒，真是太方便了!”近日，江西省永修县富民社区居民王大爷拿着手机里的“智慧健康小程序”，对该县推行的慢性病管理新模式赞不绝口。

2025年7月以来，永修县以“健共体”建设为抓手，通过构建三级防治网络、深化智慧服务、强化部门协同等举措，探索出一条具有区域特色的慢性病综合防治路径，让3.2万余名慢病患者切实感受到健康保障的温度。

三级网络下沉资源，基层变身“健康主阵地”

“以前乡镇卫生院设备有限、技术不足，慢病患者大多往县城跑。现在县级专家定期坐诊带教，我们的诊疗水平提升了，群众也愿意留下来看病了。”永修县三角乡卫生院负责人江丽琴深有感触。

为破解基层慢病管理“散、弱、远”难题，永修县构建“县级医院为技术支撑、乡镇卫生院为协调枢纽、村卫生室为健康网底”的三级防治网络，依托县总医院慢病管理中心打造“1+19”协同机制，实现上下转诊畅通、资源高效流动。通过将慢病管理质量纳入绩效考核，推动乡镇卫生院从“中转站”向“主阵地”转型，同时开展覆盖县乡村三级的实操技能培训，累计培训基层医务人员200余人次。

“现在我们能独立完成高血压、糖尿病的早期筛查和规范管理，村民有健康问题第一时间就能找到我们。”永修县滩溪镇村医戴伟华拿着培训手册介绍道。

智慧管理精准赋能，三色机制守护健康

“手机上就能上传血压数据，医生远程就能调整用药方案，还有红黄绿三色提醒，我的血糖控制得越来越好了。”永修县虬津镇慢病患者李阿姨展示着手机里的健康管理平台。

针对传统管理模式效率低、患者依从性差等问题，永修县引入“互联网+慢病管理”模式，搭建医共体慢病管理平台和智慧健康小程序，提供线上随访、用药提醒、健康咨询等全流程服务。创新推行红黄绿“三色动态管理”机制，通过大数据分析实现风险分级干预，让管理服务更精准高效。

“通过平台可实时掌握全县慢病患者健康数据，红色预警患者会第一时间安排专家会诊，黄色预警患者由家庭医生上门随访，绿色患者定期线上指导，实现‘一人一策’精准管理。”永修县总医院慢病管理中心负责人杜景康介绍，平台运行以来，慢病患者规范管理率提升30%，急诊就诊率下降15%。

家医签约提质增效，三方联动筑牢防线

“家庭医生团队不仅定期上门体检，还建了微信群随时解答疑问。”永修县梅棠镇糖尿病患者张奶奶说。

永修县将家庭医生签约服务作为慢病管理核心抓手，121支家庭医生团队量身定制“基本医疗+基本公卫+健康管理”服务包，推行中西医结合治疗，建立“患者+家庭+医生”三方联动机制。目前，全县慢病患者签约率达96.5%，实现“签而有约、签而有实”。

“我们每周都会在群里推送健康知识，每月上门随访，遇到疑难病例及时转诊，让患者在家就能享受到全周期健康服务。”永修县家庭医生团队成员邓虎表示，三方联动模式让患者依从性显著提高，健康管理效果大幅提升。

部门协同+积分激励，全民防控氛围浓厚

“参与健康讲座能赚积分，兑换中医理疗服务，现在我们社区居民都主动关注健康了!”永修县富民社区居民陈大妈拿着“健康存折”开心地说。

永修县成立慢性病管理专班，建立多部门定期会商机制，打造“永修健康教育联播平台”，已发布11期慢病防治知识；县中医院治未病中心将中医药预防保健理念融入健康教育，形成全民参与的防控格局。同时，在富民社区试点健康积分制度，居民通过参与健康活动、规范管理慢病等获取积分，可兑换中医适宜技术和健康物品。

“积分激励让居民从‘要我健康’转变为‘我要健康’，也助推我们提升中医药服务能力。”永修县卫生健康委相关负责人介绍，目前试点社区居民健康体检参与率提升至85%，慢病知晓率提高28%。

“慢性病防治是‘健康永修’建设的重中之重。”永修县卫生健康委主任涂云竹表示，下一步，该县将持续巩固三级网络建设、智慧化管理等成效，重点推进居民慢病自我防范能力提升、早发现早治疗落实等工作，联动医保部门探索门诊慢病按人头结算方式，推动医保支付从“治病”向“管健康”转变，让慢性病综合防治“永修路径”更具生命力，为基层医防融合提供可复制、可推广的实践经验。(邹子昊、龙昌洲)