2025年8月5日，江苏扬州仪征经济开发区招商局金陵船舶（江苏）有限公司发生一起火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失约896万元。近日，扬州市应急管理局公布了该起事故调查报告。

经调查认定，该起事故是一起外包单位未经审批违章动火，生产经营单位未充分辨识作业现场安全风险，对安全生产工作统一协调管理不到位，行业部门安全监管和属地安全管理不严格，导致的较大生产安全责任事故。

基本情况

涉事船舶为单机单舵汽车滚装运输船，总长199.99m，型宽37.7m，最高15层（部分5层），该船设LNG罐舱1个，罐舱内置LNG燃料罐2个。SA-1船建造分为分段制造、分段中组、合拢搭载、下水、调试、试航等阶段。事发时，SA-1船处于船体合拢阶段，两个LNG罐体已安装完毕，罐舱盖板已就位，上下分段以及立柱正在调整连接。

江苏金陵共有外包商67家，SA-1船船体合拢阶段共涉及20家。2025年8月5日下午进入罐舱作业的22人分属8家企业，主要作业内容包括设备及管道安装、焊接、打磨除锈等。

事发经过

2025年8月5日14时36分许，正翔公司员工和某海在监护人未在场的情况下开始焊接，约2-3分钟后，发现左侧LNG储罐右后吊耳北侧有火光，随即用手（戴焊工手套）拍打灭火，其后使用灭火器灭火未果，火势进一步扩大。其他作业人员相继发现火情，陆续撤离作业现场。由于罐舱内部结构复杂，施工脚手架和舱层交错，友谊公司员工和同景公司员工共7人未及时撤离而被困。

14时43分，江苏金陵项目主管刘某林得知火情后，报告项目经理褚某海。14时44分，褚某海先后向安环部护船组长赵某骧、生产理部部长陈某荣、安环部部长赵某军和安全总监杨某杰通报情况。15时02分，杨某杰拨打119电话报警。

事故原因

1.直接原因

正翔公司现场负责人未按规定履行申报审批手续，动火人员焊接作业时掉落的焊渣引燃储罐表面聚氨酯泡沫保温材料，火势蔓延快，大量高温有毒浓烟（主要是HCN和CO）迅速充满整个罐舱，导致同景公司和友谊公司共7人被困，最终造成3人中毒窒息死亡。

2.间接原因

• 违章组织动火作业。8月5日，正翔公司未经有效申请违规组织动火作业，实际动火人员在未申请、无监护、未对作业现场进行检查和清理的情况下，违章作业引发火灾。

• 动火作业管理不规范。江苏金陵未认真审核作业申请、未核对作业人员身份、未现场确认动火安全措施，对正翔公司代签行为失察，违规发放动火证。

• 应急处置措施不到位。江苏金陵对外包单位缺乏有效协调和管理，未针对性开展应急疏散演练，逃生路线设置不合理，发现火情后未及时报火警。

• 安全风险辨识不充分。船舶罐舱及压载舱进出口受限、通风不良，罐舱内部结构复杂，作业面狭窄，江苏金陵对罐舱内施工作业安全风险辨识不足，未充分辨识存在的火灾、中毒窒息、高处坠落等安全风险。

处理建议

正翔公司现场负责人兼监护人贺某彬，未规范履行申报程序，未履行监护职责，组织未申请且未经批准的人员动火，对事故发生负有管理责任，建议由司法机关追究其刑事责任。

正翔公司员工和某海，违规动火作业，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关追究其刑事责任。

江苏金陵项目经理褚某海，涉事船舶安全生产第一责任人，动火作业管理混乱，对事故发生负有管理责任，由司法机关追究其刑事责任。

江苏金陵法定代表人江某忠等4人被建议给予党纪政务处分；建议仪征开发区、仪征市工信局、仪征市消防大队分别向仪征市政府作出深刻书面检查，仪征市政府向扬州市政府作出深刻书面检查。

事故教训

“三管三必须”必须得到有效落实。仪征开发区管委会未严格落实“三管三必须”要求，船舶修造的行业管理与安全监管分别由不同部门承担，导致部门职责边界不清、推诿扯皮。

外包单位管理必须得到切实加强。外包管理不严格是引发本次火灾的原因之一，未组织开展联合应急疏散演练是导致亡人后果的重要因素。

船舶行业风险必须得到充分认知。船舶建造总装阶段，合拢、焊接、管装、喷漆、打磨等多工种交叉作业，安全风险高，管控难度大。江苏金陵已完成数艘同类新型船舶的建造，但仍未充分认识罐舱内保温材料存在的火灾风险，未对罐舱内明火作业进行提级管理。

特殊作业必须得到严格管控。动火作业审批、管理不严格，是本次事故发生的重要原因。严格管控特殊作业是防范遏制事故的关键抓手，必须严格履行审批程序，审批人员必须现场检查安全措施落实情况，严禁代签、补签、冒签等现象。

动火作业属于特种作业

动火作业前应办理审批手续

作业人员必须持证上岗、规范操作

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来源：中华人民共和国应急管理部