医疗险条款“标准化”时代正式来临。

中国保险行业协会（下称“中保协”）近日正式发布短期医疗险、长期医疗险、惠民保的示范条款，同时配套发布了包含58款药械的商保药品推荐清单。

“示范条款的发布意味着医疗险进入了行业统一的阶段。这种‘统一’即可以使原来‘各自为政’的医疗险条款变得更为标准化，也能让客户对医疗险形成较为统一的认知。”一名参与示范条款编制工作的保险公司高管对第一财经记者表示。而作为配套的商保药品推荐清单则被该高管认为是商业医疗险实现“医、险、药”服务闭环的重要基础建设工作，行业期待能够借此加强商保在创新药械多元支付中的统筹角色，甚至实现商保版“集采”的效果。

中保协表示，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。不过，多名保险公司高管对记者表示将积极采用或考虑跟进。

从“各自为政”到“统一模板”

随着百万医疗险等爆款产品的热卖，医疗险已经成为健康险行业中的最大增长驱动力。但同时，口径不一带来的理解偏差，乃至由此引发的纠纷，也不在少数。

中保协相关负责人表示，各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。需借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，研究制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平，推动行业更好保护消费者合法权益。

而此次《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称“医疗险示范条款”）的发布，为医疗险条款标准化提供了行业范本。

具体来说，医疗险示范条款搭建了三类主要产品条款的示范性框架，统一了关键规则和核心概念，重点围绕消费者权益保护进行了规范：一是统一了医疗机构类型表述及“免赔额”“合理且必要”等24个常用释义，减少理解偏差。二是对保险责任、赔付标准、续保条件等关键内容作规范表述，充分保障消费者知情权。三是规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，切实提升服务体验。四是引导保险公司在条款中以保障计划表形式清晰列明保障责任，将复杂条款简单化，降低理解门槛。五是推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

同时，在基础条目、选择条目之外，保险公司可根据实务增加内容，兼顾通用性和灵活性。

“行业示范条款主要目的还是标准化。”上述高管举例称，等待期有什么要求、除外责任如何展示，都在示范条款中设置了统一的表述模板。同时，过往因为医疗险措辞的差异容易引起纠纷甚至诉讼，而未来随着行业标准化推进，相关纠纷有望减少，诉讼中也有更规范的条款可依。

58款药械“入清单”

在短期医疗险、长期医疗险的示范条款中，均提到“院外恶性肿瘤特定药品清单内的药品需根据实际保障范围涵盖中国保险行业协会发布的《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》”（下称“商保药品推荐清单”）。也就是说，一旦采用示范条款，则商保药品推荐清单也成为“必选项”。

因此，作为示范条款的配套，此次商保药品推荐清单以及范围更广的商业健康保险保障成本测算涉及药品清单同步发布，前者首批遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。后者由中国精算师协会同步发布，在前述58款的基础上又加入了59款已作成本测算的药品，保险公司可以结合消费者需求和自身风控能力合理纳入产品保障范围。

“此次商保药品推荐清单针对医保基金有限而高值用药需求大的矛盾，为商保提供统一特药标准与精算依据，推动‘医保管基本、商保补高值’落地。”对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任、众托帮联合创始人兼总经理龙格对第一财经记者表示。

值得注意的是，去年底，医保局发布首版商保创新药目录，并将于近日更新。从首版商保创新药目录来看，部分药品亦出现在此次中保协发布的商保药品推荐清单内。那么，相比之下，此次中保协发布的商保药品推荐清单的行业意义如何？

上述高管表示，本次商保药品推荐清单编制过程中，除医疗专家外，保险公司参与度颇高，除了临床价值外，亦围绕市场需求、理赔经验进行了专业评审，并经过了商保定价逻辑之下的精算验证。之前的商保创新药目录中，部分治疗罕见病及阿尔茨海默病的药品对于商保产品来说可能存在逆选择风险或持续用药成本较高的情况，因此险企更偏向于选择用专病险去覆盖，或暂时选择不纳入清单。在上述高管看来，此次商保药品推荐清单是商业医疗险实现“医、险、药”服务闭环的重要基础建设工作，“有了行业统一的目录，未来可以慢慢形成行业共性。随着药品使用量的提升，可寻求在与药企的对话中掌握更多话语权，甚至进行商保版‘集采’折扣谈判，加强商保在创新药械多元支付中的统筹角色。”

龙格则认为，首版商保创新药目录目前更多在惠民保项目中寻求落地，而此次商保药品推荐清单与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。两者并不冲突，但都需观察最后在保险产品中的落地情况及清单目录中的药品可及性。

中保协亦表示，下一步协会将建立示范条款及药品清单动态调整机制，深化与卫健、医保等部门协作，更好满足群众多层次健康保障需求。

多家险企表态采纳或跟进

中保协表示，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。

因此，示范条款及商保药品配套清单能否被保险公司大范围采用，将决定其实际效果。

中保协相关负责人表示，下一步将推动医疗险示范条款和商保药品推荐清单规范应用。

“我认为保险行业会较大规模采用。”龙格判断称。事实上，已有险企公开表态。

平安健康险表示，未来将积极应用医疗险示范条款，在产品开发、产品条款拟定、理赔服务和消费者权益保护管理等环节做好衔接。同时，下一步将积极推动商保药品清单的落地实施，并立足专业能力与医疗健康服务资源，探索将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，不断扩展药品覆盖面，提升创新药及创新疗法的可及性，进一步满足群众多层次、差异化的用药保障需求。

另有多名保险公司高管对记者表示会积极考虑跟进示范条款及商保药品推荐清单。